醫(yī)院：2019，先活下去

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2018年，是醫(yī)改取得重要進(jìn)展的一年，也是公立醫(yī)院并不太好過的一年。全面取消藥品加成、分級診療、醫(yī)院費(fèi)用增幅不得超過10%、藥占比30%以下、按病種收費(fèi)……各種政策“圍剿”全國醫(yī)院大控費(fèi)。

在騰籠換鳥、轉(zhuǎn)型升級時代，公立醫(yī)院面臨病人流失、收入下降、成本失控的危機(jī)，運(yùn)營管理壓力日趨緊迫。如何實(shí)現(xiàn)發(fā)展動力轉(zhuǎn)型，獲取更加高效的運(yùn)營效率，是中國公立醫(yī)院亟待解決的課題。2019年，中國醫(yī)療將會發(fā)生哪些變化？

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2018年醫(yī)療行業(yè)整體回顧

Medical care

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01

加快培養(yǎng)全科醫(yī)生

2018年1月24日，《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機(jī)制的意見》提出從三個方面改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機(jī)制：一是到2020年，建立健全適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度；二是全面提高全科醫(yī)生職業(yè)吸引力；三是加強(qiáng)貧困地區(qū)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)。

02

2018年全年要求控費(fèi)

3月20日，《關(guān)于鞏固破除以藥補(bǔ)醫(yī)成果持續(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革的通知》發(fā)布，明確2018年繼續(xù)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，不搞“一刀切”。此外，還要求全面推行以按病種付費(fèi)為重點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式；全面推行以按病種付費(fèi)為重點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式等多項(xiàng)要求。

03

鼓勵互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療發(fā)展

4月，國務(wù)院常務(wù)會議審議并原則通過了《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”發(fā)展的意見》，明確提出我國將允許鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)依托于實(shí)體醫(yī)院發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，在實(shí)體醫(yī)院診療科目范圍內(nèi)提供遠(yuǎn)程門診等服務(wù)；明確第三方可辦互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院；同時明確：絕對禁止在互聯(lián)網(wǎng)上進(jìn)行初診。

04

部隊(duì)醫(yī)院全面停止有償服務(wù)

6月，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳、中央軍委辦公廳印發(fā)《關(guān)于深入推進(jìn)軍隊(duì)全面停止有償服務(wù)工作的指導(dǎo)意見》，意見指出，到2018年年底前，全面停止軍隊(duì)一切有償服務(wù)活動。

05

衛(wèi)健委發(fā)文，社會辦醫(yī)再獲支持

6月19日，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步改革完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師審批工作的通知》，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)護(hù)人員審批注冊流程“松綁”。明確提出，二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批與執(zhí)業(yè)登記“兩證合一”。

06

公立醫(yī)院進(jìn)入新時代：黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制

6月，中共中央辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院黨的建設(shè)工作的意見》，意見指出，公立醫(yī)院實(shí)行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制。黨委等院級黨組織發(fā)揮把方向、管大局、作決策、促改革、保落實(shí)的領(lǐng)導(dǎo)作用。院長在醫(yī)院黨委領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研、行政管理工作。

07

公立醫(yī)院藥房托管被全國“叫停”

11月26日，《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》提出，堅(jiān)持公立醫(yī)院藥房的公益性，公立醫(yī)院不得承包、出租藥房，不得向盈利性企業(yè)托管藥房。這是首次從國家層面上提出，禁止醫(yī)院藥房托管。

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2018年中國醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀

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01

醫(yī)院數(shù)量不斷增加

近幾年，中國醫(yī)院數(shù)量持續(xù)增長，2013年醫(yī)院24709個，2017年突破3萬個，達(dá)到31056個。2013-2017年中國醫(yī)院數(shù)量累計(jì)增加6347個。2018年前三季度醫(yī)院32120個，同比增加2203個。

02

三級醫(yī)院規(guī)模大增速快

一級醫(yī)院和二級醫(yī)院較多，三級醫(yī)院較少。2017年一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院分別為10050個、8422個、2340個，分別占比32.4%、27.1%、7.5%。從增速來看，一級醫(yī)院數(shù)量增速明顯高于二級醫(yī)院和三級醫(yī)院。2018年前三季度一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院分別為10323個、8714個、2460個。

03

公立醫(yī)院減少民營醫(yī)院增多

中國鼓勵社會辦醫(yī)，民營醫(yī)院數(shù)量持續(xù)增加。2013年民營醫(yī)院僅11313個，比公立醫(yī)院少2083個。2015年民營醫(yī)院數(shù)量反超公立醫(yī)院，此后民營醫(yī)院規(guī)模不斷壯大。2017年民營醫(yī)院18759個，公立醫(yī)院12297個。2018年前三季度民營醫(yī)院突破2萬個，公立醫(yī)院12109個。民營醫(yī)院比公立醫(yī)院多7902個。

04

醫(yī)院服務(wù)能力增強(qiáng)

醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大，診療人次也不斷增加。2013年醫(yī)院診療人次27.4億，2015年突破30億，2017年達(dá)到34.4億。2018年前三季度診療人次達(dá)到26.3億，同比增長5.1%。出院人數(shù)由2013年的14007萬人次增至2017年的18915萬人次。2018年前三季度出院人數(shù)14643萬人數(shù)，同比增長7.6%。

01

基層醫(yī)院病人增速明顯放緩

對比國家衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)信息中心發(fā)布的2018年1-6月和1-9月的全國醫(yī)療相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)情況，診療人次和出院人次的增速是呈現(xiàn)放緩的趨勢，基層的診療人次尤其是出院人次尤為明顯，由1-6月的同比5.30%的增速放緩為1-9月的同比2.50%的增速，6-9月份增速降低比較明顯。當(dāng)然，這只是三個季度的情況，全年的變化應(yīng)該更為客觀。

時間	項(xiàng)目	人次（億）	同比變化
1-6月診療	全國	40.7	3.80%
	醫(yī)院	17.3	5.90%
	基層	21.8	2.10%
1-6月出院	全國	1.238	7.90%
	醫(yī)院	0.9723	8.80%
	基層	0.214	5.30%
1-9月診療	全國	61.4	3.10%
	醫(yī)院	26.3	5.10%
	基層	32.8	1.50%
1-9月出院	全國	1.8557	6.40%
	醫(yī)院	1.4643	7.60%
	基層	0.314	2.50%

從公布的2018年1-9月全國二級及以上公立醫(yī)院次均門診費(fèi)用及次均住院費(fèi)用情況看：

次均門診費(fèi)用方面：

1	全國三級公立醫(yī)院次均門診費(fèi)用為317.4元，與去年同期按可比價格上漲2.9%；
2	全國二級公立醫(yī)院次均門診費(fèi)用為202.3元，與去年同期按可比價格上漲0.5%。

次均住院費(fèi)用方面：

1	全國三級公立醫(yī)院人均住院費(fèi)用為13243.0元，與去年同期按可比價格下降0.7%；
2	全國二級公立醫(yī)院次均住院費(fèi)用為5988.7元，與去年同期按可比價格同比上漲僅為0.5%。

這些數(shù)據(jù)，無論是次均門診費(fèi)用，還是次均住院費(fèi)用，都大大低于前幾年的17%左右，也明顯低于不超過10%的國家要求。這和各大醫(yī)院強(qiáng)化管理有關(guān)，但關(guān)鍵顯然更在患者端。

因?yàn)椋?018年1-9月，醫(yī)院病床使用率為86.1%，同比降低1.0個百分點(diǎn)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為54.7%，同比減少2.1個百分點(diǎn)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為62.4%，同比減少0.9個百分點(diǎn)。三級醫(yī)院平均住院日為9.5日，同比縮短0.3日；二級醫(yī)院平均住院日為8.6日，與去年同期持平。

國家的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)是真真切切的，而基層醫(yī)院的感受更為直接，病人數(shù)量的同比減少，醫(yī)院營收的減少，尤其是績效工資的減少，都是實(shí)實(shí)在在的，即使原來風(fēng)光無限的省市級三甲醫(yī)院，也是深有感觸。

02

公立醫(yī)院債務(wù)和醫(yī)保壓力巨大

據(jù)中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒，我國公立醫(yī)院年均債務(wù)復(fù)合增長率達(dá)到了20.5%，同期公立醫(yī)院總收入復(fù)合增長率只有16%。2015年綜合醫(yī)院院均總資產(chǎn)1.15億，比2005年增長195%。而2015年公立醫(yī)院負(fù)債達(dá)12363億，負(fù)債率為40%，相比2005年債務(wù)總額增加了506%，資產(chǎn)負(fù)債率增加了近14%。

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作進(jìn)展情況的報告》顯示，截至2014年底，在所有的公立醫(yī)院負(fù)債中，地市級以上醫(yī)院占52%，區(qū)級醫(yī)院占9%，縣級醫(yī)院占39%。

據(jù)清華大學(xué)醫(yī)療管理研究中心、對外經(jīng)貿(mào)大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究中心曹健教授推算，公立醫(yī)院短期負(fù)債規(guī)模約為8000億。

一篇論文顯示安徽某市市級公立醫(yī)院負(fù)債率在47.74%。2016年11月安徽省衛(wèi)計(jì)委向省人大作了關(guān)于全省公立醫(yī)院改革工作情況的報告，顯示全省公立醫(yī)院長期債務(wù)達(dá)到了160多億，平均到388家公立醫(yī)院，每家公立醫(yī)院長期負(fù)債為4124萬元。

2017年初，安徽省政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院債務(wù)化解及管理工作的意見》，安徽也因此成為全國首個出臺公立醫(yī)院債務(wù)管理專項(xiàng)意見的省份。

03

醫(yī)保赤字時代很快到來

據(jù)中山大學(xué)政治與公共事務(wù)管理學(xué)院教授劉軍強(qiáng)與中國人民大學(xué)勞動人事學(xué)院副教授劉凱等人的統(tǒng)計(jì)，從1978年起，中國的衛(wèi)生總費(fèi)用花了28年才達(dá)到1萬億元的規(guī)模。然而，第二個萬億僅用了4年時間，第三個萬億則不到3年。

1978年~2013年的35年間，衛(wèi)生費(fèi)用年均增長率超過17.6％，遠(yuǎn)高于經(jīng)濟(jì)和居民收入的增速。

按照這一趨勢，衛(wèi)生總費(fèi)用將在2020年達(dá)到10萬億元，在2030年達(dá)到50萬億元，2040年達(dá)到252萬億元。而醫(yī)保費(fèi)用則占衛(wèi)生總費(fèi)用的60％以上。根據(jù)劉軍強(qiáng)等人的計(jì)算，三大醫(yī)保制度目前財務(wù)狀況尚可，甚至有些地方還有大量結(jié)余。

但在10年后，三大醫(yī)保項(xiàng)目就會面臨財務(wù)失衡的問題。其中，職工醫(yī)保當(dāng)年赤字將出現(xiàn)在2024年，新農(nóng)合與居民醫(yī)保將分別在2024年和2027年出現(xiàn)當(dāng)年赤字。而從2029年到2036年，三大醫(yī)保的累計(jì)結(jié)余將逐一消耗完畢，進(jìn)入到累計(jì)赤字階段。（據(jù)《中國社會保險發(fā)展年度報告2016》，醫(yī)保基金各省份均有結(jié)余，其中有26個省份累計(jì)結(jié)余多于50億元，其中22個省份多于100億元。）

而醫(yī)保經(jīng)費(fèi)是公立醫(yī)院的主要收入來源。據(jù)中國新聞周刊了解，公立三甲醫(yī)院收入的7％來自政府財政撥款，剩下部分平均有60％來自于醫(yī)保經(jīng)費(fèi)。

上海第一婦嬰保健院原院長、春田醫(yī)院管理公司創(chuàng)始人段濤說，北京、上海的一些頂尖�？漆t(yī)院，由于外地自費(fèi)病人多，對醫(yī)保的依賴程度較輕，而一些二、三、四線城市的三甲醫(yī)院，患者主要來自本地，因此它們的運(yùn)行嚴(yán)重依賴醫(yī)保經(jīng)費(fèi)。

雖然很多公立醫(yī)院認(rèn)為廣泛提倡和推行的醫(yī)共體建設(shè)，將為縣市級公立醫(yī)院保駕護(hù)航，但是已經(jīng)發(fā)生的新聞來看，很多新建民營醫(yī)院建成之后也迅速納入醫(yī)共體體系，并且是企業(yè)經(jīng)營方法快速推廣醫(yī)療健康服務(wù)。同時，隨著醫(yī)共體的建設(shè)，市級醫(yī)院的醫(yī)保份額有可能被下級醫(yī)院重新奪回。也就是說這些醫(yī)院嚴(yán)重依賴的醫(yī)保蛋糕，正在被分割和蠶食。

公立醫(yī)院還面臨著巨大的醫(yī)保墊付壓力。

實(shí)施先診療后付費(fèi)以來，醫(yī)保費(fèi)用墊付的壓力從患者身上轉(zhuǎn)移到醫(yī)院身上，目前仍有很多地區(qū)醫(yī)保處大量拖欠醫(yī)院醫(yī)保資金。隨著醫(yī)�？傤~控制、每年遞減以及單病種限制，2016年以來，知名醫(yī)院如湘雅二院等都對醫(yī)保壓力發(fā)聲，甚至采取了不接受非急診住院病人的措施。

04

非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量和服務(wù)量增速較快

據(jù)筑醫(yī)臺資訊觀察，幾乎每周都能看到高大上民營醫(yī)院開業(yè)的新聞。

而數(shù)據(jù)顯示，民營醫(yī)院的服務(wù)能力對老百姓而言具有了很大吸引力，這是一個很大的轉(zhuǎn)變和變化！據(jù)國家衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)信息中心最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2018年9月底，全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)達(dá)100.0萬個，醫(yī)院3.2萬個，其中：公立醫(yī)院12109個，民營醫(yī)院20011個。

與2017年9月底比較，公立醫(yī)院減少158個，民營醫(yī)院增加2361個。

2018年1-9月，全國醫(yī)院診療26.3億人次，同比提高5.1%，其中：公立醫(yī)院22.4億人次，同比提高3.7%；民營醫(yī)院3.8億人次，同比提高14.5%。

2018年1-9月，全國醫(yī)院出院人數(shù)14643.0萬人，同比提高7.6%，其中：公立醫(yī)院12051.9萬人，同比提高6.0%；民營醫(yī)院2591.2萬人，同比提高16.0%。

而在國務(wù)院進(jìn)一步深化放管服工作、國家發(fā)改委、國家衛(wèi)健委進(jìn)一步調(diào)整放寬醫(yī)療健康行業(yè)的市場準(zhǔn)入政策等大環(huán)境下，社會資本辦醫(yī)進(jìn)入了史無前例的“黃金時代”。中國非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會預(yù)測，到2019年年底，我國民營醫(yī)院的數(shù)量將會占到全國醫(yī)院總數(shù)的70%以上，服務(wù)量也將有顯著的提升。

05

醫(yī)院人力成本直線上升，未來還會更高

幾乎每個公立醫(yī)院院長心目中都有一個華西夢、鄭大夢。石應(yīng)康院長帶領(lǐng)華西醫(yī)院、闞全程院長帶領(lǐng)鄭大一附院，為全國公立醫(yī)院樹立了躍遷樣板。其基本邏輯就是：以公立醫(yī)院充裕的現(xiàn)金流，優(yōu)先激勵醫(yī)務(wù)人員、升級醫(yī)療設(shè)施，獲得病人再獲得更多的收入，實(shí)現(xiàn)快速滾動發(fā)展，最終成為龐然大物。

優(yōu)先激勵醫(yī)務(wù)人員，留住優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員，發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員積極性，必然涉及到工資、福利待遇等人力成本問題。2017年公立醫(yī)院人力成本首次超越藥品成本占比，躍居成為公立醫(yī)院第一大支出，占比達(dá)到34.53%。

以湖北省某三甲醫(yī)院為例，2012-2014年該院醫(yī)療成本支出年均增長率19.2%；人均人力成本年均增長率為45.6% ，人力成本占比上升，人均人力成本逐年增長。2014年人力成本占到了40%。

2012-2014年湖北省某三甲公立醫(yī)院人力成本情況表

年份	醫(yī)療業(yè)務(wù)成本（億元）	人力成本（億元）	人力成本占業(yè)務(wù)成本比例（%）	平均在職人數(shù)（人）	平均人力成本（萬元）
2012年	3.79	0.79	20.80%	1018	7.76
2013年	4.55	1.79	39.40%	1299	13.7
2014年	5.41	2.2	40.00%	1329	16.5

2012-2014年湖北省某三甲公立醫(yī)院在職職工人均工資水平及財政投入占比變化（人均工資水平單位：萬元）

年份	平均工資	基本工資	津貼補(bǔ)助	績效	獎金	財政投入占比
2012年	3.79	0.79	20.80%	1018	7.76	38%
2013年	4.55	1.79	39.40%	1299	13.7	18%
2014年	5.41	2.2	40.00%	1329	16.5	15%

2012-2014年湖北省某三甲公立醫(yī)院工作量情況（萬次）

年份	門診工作量	住院工作量
2012年	74.9	2.1
2013年	90.7	2.5
2014年	93.3	2.9

一份涉及到110家醫(yī)院的分析顯示，2016年，各級醫(yī)院人力成本占比均在30%以上，其中最高的是市二級醫(yī)院，占比達(dá)37%。

據(jù)梅奧醫(yī)學(xué)中心發(fā)布2017年綜合財務(wù)報告，支出中的65%（73億美元）用于支付員工工資和福利，5.35億美元用于員工養(yǎng)老金計(jì)劃，梅奧合計(jì)近70%的支出是用于員工薪酬福利。

2017年6月，北京市衛(wèi)計(jì)委副主任鐘東波接受采訪時說到，香港公立醫(yī)院的醫(yī)生薪酬水平很高，其人員費(fèi)用占公立醫(yī)院支出的75%以上。

據(jù)了解，現(xiàn)在公立二級綜合及以上級別的醫(yī)院，人力成本大多高于平均值37%。而隨著民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的興起，與公立醫(yī)院搶人才（注意，不僅是搶名醫(yī)、大牌醫(yī)生，還包括低年資醫(yī)生和經(jīng)營管理人才），今后醫(yī)院的人力成本更會越來越高！

06

基層公立醫(yī)院要居安思危

現(xiàn)在，

經(jīng)濟(jì)增速放緩，

居民收入減少或者工作難找（失業(yè)），

病人減少，

醫(yī)保墊付和控制的巨大壓力，

債務(wù)壓力，

逐年增加的人力成本，

巨大的日常運(yùn)營費(fèi)用，

獨(dú)立第三方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成立，

民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的變多變強(qiáng)……

基層公立醫(yī)院的舒服日子越來越少了，競爭的壓力會越來越大，生存的壓力會越來越大，很多情況將超出我們的過往經(jīng)驗(yàn)性認(rèn)知。

那么，是寒冬已過還是春天剛來？

面對競爭的升級和病人的減少？

醫(yī)院的業(yè)務(wù)如何發(fā)展？

大健康時代，醫(yī)院怎樣從醫(yī)療到健康服務(wù)的轉(zhuǎn)型？

我們一定要居安思危，應(yīng)該說，是喊出“活下去”的時候了！談“活下去”不是聳人聽聞，也不丟人。“活下去”是最低戰(zhàn)略，好好“活下去”是最高目標(biāo)。

正如華為老總?cè)握�非說的：華為的最高戰(zhàn)略和最低戰(zhàn)略都是活下去。

在全民健康和大健康時代，如何為居民提供更好的健康服務(wù)和醫(yī)療保障，我們應(yīng)該有更多的思考了......

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2019年醫(yī)院發(fā)展趨勢預(yù)測

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01

醫(yī)院規(guī)模增大

改革開放以來，中國醫(yī)療事業(yè)取得了輝煌的成績，醫(yī)院數(shù)量不斷增加，但是人均醫(yī)療資源依舊不足。預(yù)計(jì)未來，中國醫(yī)院數(shù)量仍將繼續(xù)增加，預(yù)計(jì)2019年醫(yī)院有望達(dá)到3.3萬個。

02

繼續(xù)鼓勵社會辦醫(yī)

2018年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于支持社會力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)的意見》，要求力爭到2020年，打造一大批有較強(qiáng)服務(wù)競爭力的社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，服務(wù)供給基本滿足國內(nèi)需求，逐步形成多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)新格局。未來，國家或出臺更是利好民營醫(yī)院發(fā)展政策。

03

控費(fèi)更嚴(yán)格

國家醫(yī)保的壓力一年比一年大，平分到各個醫(yī)院，醫(yī)院的壓力也很大，為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

04

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院洗牌

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建立打破了各級醫(yī)院間的信息壁壘，充分調(diào)動各級醫(yī)療資源發(fā)揮最大作用，讓百姓看病更加便捷。

2018年4月28日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)拓展醫(yī)療服務(wù)空間和內(nèi)容，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)依托實(shí)體醫(yī)院建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。政策和資本支持下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院將迎來野蠻生長，預(yù)計(jì)未來將加大洗牌的力度，最終活下來的將是實(shí)力雄厚的、打通了信息共享通道的少數(shù)大機(jī)構(gòu)。